ファミリーコーチ PROJECT

北軽井沢こども自立キャンプ申し込みフォーム

ツアー名 北軽井沢こども自立キャンプ 対 象 年長~小学生
日 程 2019年7月30日(火)~8月1日(木) 参加費 WA会員 54,000円(税込) WA非会員 59,400円(税込)

参加者情報

お子様のお名前(漢字)*
お子様のお名前(フリガナ)*
WA会員か非会員か*
WA会員の場合お子様の教室名、
  又はWA非会員の場合お子様の学校名*
性別*
学年*
年生
お子様の生年月日*
配慮事項(アレルギー有無)
お子様複数人でご参加の方は
  こちらにご記入ください

例)以下コピーしてお使いください ----------------------- お子様のお名前:軽井沢 爽子 お子様のフリガナ:カルイザワ サワコ WA会員/非会員:会員 教室名/学校名:〇〇小学校 性別:女性 学年:小学生 2年生 お子様の誕生日:2011/05/01 配慮事項(アレルギーなど):卵アレルギーあり 等 -----------------------

申込責任者情報

保護者様の氏名*
メールアドレス*
郵便番号*

例)1710031 (数字のみ・ハイフンなし)

住所*

例)東京都豊島区目白2-20-5 ××ビル3F

電話番号(緊急連絡先)*

※可能な限り携帯電話番号をご入力ください。
例)09011112222(数字のみ・ハイフンなし)